SPA治療應用於風濕性疾病的作用機轉 @ 水療預防保健資訊網

『水和藥草如能運用得當幾乎可以治療任何疾病』

SPA治療應用於風濕性疾病的作用機轉：有科學證據嗎?

(Mechanism of action of spa therapies in rheumatic diseases: what scientic evidence is there? Rheumatol Int (2011)31:1-8)

Spa治療涵蓋多種治療方式, 包括水療(hydrotherapy), 浴療(balneotherapy), 物理治療(physiotherapy), 泥漿裹敷治療(mud-pack therapy)及運動。這樣的治療在歐洲許多國家，以色列及日本被應用於疾病的治療相當成功。因為風濕性疾病都是慢性的，可能暴露於藥物的副作用，有時又缺乏治療的策略，所以spa治療繼續被用在風濕性疾病。這項治療之所以屹立不搖，歸因於累積數千年的歷史經驗及spa會館在歐洲國家處處林立。

Spa治療的目標在於減輕疼痛, 緩解肌肉痙攣, 增加肌肉強度, 改善關節活動度。

Spa治療雖然流行久遠, 但是它在現代醫學仍有討論的空間。例如，泥漿裹敷及熱水浴的作用機轉尚未完全了解，spa治療所衍生的好處是因為熱的效應或是因為spa優雅環境的效果? 在講求實證的現代醫學，一定要問的是，這樣的治療真正的醫學及科學價值在哪裡。本篇論文是把spa的作用機轉及可能的效應的研究報告作一回顧性論述。

Spa治療在風濕病的作用機轉

浸泡在含礦物質的溫水或應用泥漿裹敷在減輕風濕性疾病的症狀的作用機轉上未完全被了解，其淨效應可能集結多個因素，包括機械性的、熱效應及化學的。

機械性效應

Spa治療在肌肉張力, 關節活動度, 及疼痛強度有正面的影響。這是由於浸泡在水中時，浮力及淨水壓力所產生許多的生理變化。假如我們浸泡在35℃的spa水, 水位達到頸部的胸骨上窩, 生理產生的反應包括：增加利尿、利鈉作用及心臟輸出量。這些生理變化是因為淨水壓力擠壓下肢約700毫升的血液回到心臟，容量受容体(volumn receptor)受到刺激的緣故。

熱效應

泥漿裹敷及熱水浴的療效部分是因為熱效應。身體經由熱刺激而影響肌肉張力及疼痛強度，有助於降低肌肉痙攣及增加末梢神經疼痛的閾值。根據閘門理論, 水的溫度或淨水壓力在皮膚的刺激可以減輕疼痛。

熱刺激可以誘發一系列神經荷爾蒙系統的反應。在熱刺激下, 促使促腎上腺皮質素(ACTH), 腎上腺皮質素(cortisol), 泌乳素(prolactin), 生長激素(growth hormone)等賀爾蒙分泌增加, 但不致於改變它們的日夜的生理節律。也就是說熱刺激在下視丘—腦下垂體—腎上腺神經荷爾蒙軸的影響很多, 因此造成抗腫及抗發炎等作用(水腫及發炎常見於風濕性疾病)。β腦內啡的增加常見於各種spa治療，它有鎮痛、抗痙攣的作用，所以這項神經傳遞物對於一些致痛的疾病是很重要的。一項有趣的研究發現含熱的泥漿裹敷可以迅速增加健康者血液中的β腦內啡, 所以這可能是熱泥漿浴致效的因素。最近的研究報告也顯示某些型式的刺激，例如紫外線、熱刺激，可促使皮膚角質細胞分泌腦啡-黑色素激素-腎上腺皮質素激素（proopiomelanocortin﹐簡寫POMC）, 這是多種腦內啡的前驅物。這樣的發現可讓我們提出一個推論：紫外線及熱刺激可以使皮膚產生類鴉片肽，進而改變人的情緒及疼痛閾值。

高熱刺激在免疫機能也有影響。高熱促進顆粒性白血球的移行、吞噬作用、殺菌作用、及酵素的活性。另外，高熱也增加富含膠原蛋白組織，例如肌腱、筋膜、關節曩的延展性，因此增加關節的活動度。

以上所敘述的作用機轉，其效應可以打破疼痛—肌肉更痙攣—改變關節活動—更痛的惡性循環(這種惡性循環是許多面性關節疾病的特徵)。

化學效應

泥漿裹敷及浴療的化學效應的了解不像生理效應了解那麼多。理論上，不排除在水中極泥漿中的有機物質和礦物質可經由皮膚被吸收，然後作用於全身。這方面可引用的實驗證據很稀少。1985年的一項研究發現，在乾癬性關節炎病人經歷死海中浴療後, 血中溴、銣、鈣、鋅的濃度增加。這些溶質滲透入體內的量可能受到浸泡時間長短，水溫高低，礦物質濃度，或其它因素的影響。在一項活體外(in vitro)的實驗，來自泥漿的萃取物可液穿透全厚度的皮膚，進而去影響平滑肌的收縮。另一項觀察發現，退化性關節炎病人以泥漿直接裹敷的效果優於泥漿隔著尼龍裹敷。這些觀察暗示泥漿裹敷治療除了熱效應外可能還包括泥漿內成份的化學效應。

免疫學方面

自從發現硫磺泉治療了許多與免疫相關的皮膚疾病後，大家推論溫泉或泥漿內的微量元素，經皮膚吸收後可以影響免疫系統。整體說來，熱刺激有免疫抑制作用。

高熱(40-41℃)顯然壓制免疫機能，比皮膚溫度稍高的熱刺激則增加促發炎的細胞激素(proinflammatory cytokine) IL-6及IL-1β。以高熱浴使用於健康者、呼吸道及皮膚過敏病人，血中的T淋巴細胞減少。高熱誘發T淋巴細胞及嗜伊紅性(過敏)細胞減少，是因為促腎上腺皮質素(ACTH)及腎上腺皮質素(cortisol)增加使得細胞重新分佈(redistribution)的結果。

取自健康者及慢性發炎性疾病週邊血液的T淋巴細胞做活體外試驗，發現硫磺泉水對T淋巴細胞被刺激後的增生(proliferation)與轉形成母細胞(balst transformation) 有抑制作用。浸泡在40℃的熱水浴後則減少淋巴細胞對植物血凝素（Phytohemagglutinin, PHA）激活的反應。硫磺泉似乎對某些細胞激素的產生也有抑制作用，特別是IL-2及γ干擾素。硫磺泉水降低記憶性T淋巴細胞增生及細胞激素產生的能力，因此免疫機能改變。最近一項僵直性脊椎炎病人的研究發現，高熱浴誘發細胞激素改變，使用前中後的腫瘤壞死因子(TNF)-α，IL-1β，及IL-6明顯減少(健康者無)。

抗發炎及軟骨保護方面

最近的研究顯示退化性關節炎或纖維肌痛症的病人使用泥漿裹敷及浴療時，血中的前列腺素E2(prostaglandin E2）、白三烯素 B4(leukotriene B4)減少。前列腺素E2及白三烯素 B4是發炎及疼痛重要的媒介物質。Crenotherapy 流行於歐洲，是一種納入溫泉，泥漿及蒸汽，甚至溫泉水飲用的治療方式。研究也發現Crenotherapy影響一些與軟骨溶解及致發炎性的細胞激素之合成。超過41℃的泥漿浴被運用於退化性關節炎病人， TNF-α及IL-1β等細胞激素減少。

基質金屬蛋白酶 (matrix metalloproteinases, MMPs)，特別是MMP-3或基質溶素-1（stromelysin-1）在發展軟骨退化上扮演重要角色。退化性關節炎以泥漿浴治療減少血中的MMP-3的量。

定期使用泥漿與浴療可發生某些生長因子的增加，例如第一型類胰島素生長因子（insulin like growth factor-1），它可促進軟骨的合成代謝(anabolism)。

僵直性脊椎炎病人使用spa結合運動治療後血中的移轉生長因子β(Transforming growth factor-β, 簡稱TGF-β)增加。TGF-β是一種很強的免疫調節及抗發炎的細胞激素，在組織的修復、骨質再建(Bone remodeling)及纖維化(fibrosis)扮演極重要角色。另外，與發炎及退化有關的其它因素，例如活性氧(Reactive Oxygen Species,ROS)，一氧化氮(NO)也要一併考慮。活體外試驗發現硫磺泉有抗氧化作用。把白血球培養於硫磺泉水的培養基，以刺激物質誘發的活性氧及活性氮的釋放顯著減少。類風濕性關節炎病人使用硫磺泉後其超氧化物歧化酶（ Superoxide dismutase ，簡稱 SOD ）的活性減少。退化性關節炎病人經過3週硫磺泉浴治療，其抗氧化防衛系統(包括超氧化物歧化酶及穀胱甘肽過氧化酶 glutathione peroxidase)活性減少。說明抗氧化系統活性的減少有兩個原因：(1)因為硫磺浴治療時氧化壓力減少，所以只需要較低的酶量(2)或自由基產生太多所以消耗了這些酶的活性。有一項對照研究也發現，含礦物質的治療浴減少觸脢(catalase)、SOD、脂質過氧化物-丙二醛(Malondialdehyde, MDA )及穀胱甘肽過氧化酶的活性。其他研究者也發現，退化性關節炎病人經歷定其泥漿及浴療後一氧化氮、骨髓過氧化酶 (Myeloperoxidase)明顯減少，而穀胱甘肽過氧化酶稍微增加，這暗指溫泥漿浴有不一樣的作用機轉。

退化性關節炎病人定期浴療後，血中瘦體素（leptin）及脂聯素（adiponectin）的研究，其結果顯示：瘦體素稍微增加，但脂聯素明顯減少。所以研究者推論，這些脂肪細胞激素(adipocytokine)在退化性關節炎疾病生理學上扮演個重要角色。已經有研究指出，脂聯素在骨關節有致發炎作用，所以說，spa治療後脂聯素的減少在退化性關節具有保護的角色。

動物模型的研究中，佛氏佐劑誘發關節炎(Freund's adjuvant-induced arthritis)的大鼠經過泥漿浴治療有抗發炎作用。以crenotherapy治療後，大鼠爪部的水腫 (rat paw edema)減少伴隨TNF-α及IL-1β顯著減少。酵母聚醣(zymosan)誘發關節炎的大鼠給予泥漿治療，21天後組織學分析顯示抗發炎及軟骨保護作用。分析關節曩組織顯示內層增生減少、血管脊細胞浸潤也減少。軟骨的檢查則被侵蝕減少，軟骨細胞、膠質、及蛋白聚糖(Proteoglycan)的量增加。

其他方面

在心血管疾病風險因子的研究方面如下：

泥漿及浴療，尤其水中含硫磺的浴療，可使血中脂肪趨於正常。這些報告的結論呈現血中總膽固醇、三酸甘油脂減少、及高密度膽固醇增加。血中同半胱胺酸(Homocystine) 在最近的研究，著重於其是否是冠狀動脈疾病、心衰竭、收縮性高血壓、血管硬化血栓性腦梗塞、糖尿病併發症、癌症、及氧化損傷的危險因子。已有研究顯示退化性關節炎病人，定期硫磺溫水浴後血中同半胱胺酸減少。另一項退化性骨關節疾病病人定期浴療後，血中C反應蛋白(被認為是冠狀動脈危險因子)顯著減少且持續到浴療後三個月。經由泥漿及浴療使這些心血管危險因減少特別重要，因為許多風濕性疾病與動脈硬化有關。

在Spa治療作用機轉上尚未解決的事項

雖然上述研究證據都是正面的，浴療的使用值得推薦，可是有一些複雜及不確定的問題若被忽視，就不能完全符合這個講求科學的環境。以下幾點都是要再進一步求證的，包括：是水中礦鹽也使SPA治療有效果，還是單純的熱的效應；這些礦物質元素是必要的嗎? 達到治療效果溶度要多少? 哪一種溫泉最適合各種疾病？是否組成份不同而有特殊的作用？如果以上爭議能夠獲得較科學的證據，則在溫泉會館所作spa治療的目標會更明確及更合理。

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